インフルエンザ予防接種予診票

ダウンロード前に、以下の文章を必ずご確認ください。

インフルエンザワクチンの接種について

インフルエンザの予防接種を行います前に、お受けになられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、予診票にできるだけ詳しくご記入ください。お子様の場合いは、健康状態をよく把握している保護者が、ご記入ください。

[ワクチンの効果と副反応]

 予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、発症時の症状をかるくすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
 また、副反応は一般的に軽微です。接種部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、疼痛、しびれ、熱感などの局所反応をみとめることがありますが、通常は2~3日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、めまい、嘔気・嘔吐、下痢、関節痛、筋肉痛、リンパ節腫脹などもおこることがありますが、これらも2~3日で消失します。過敏症として、発疹、湿疹、紅班、蕁麻疹、かゆみなども稀におこることがあります。

非常に稀ですが、以下のような副反応がおこることがあります。
  • ①ショック、アナフィラキシー様症状(呼吸困難など)
  • ②急性散在性脳脊髄炎(接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、痙攣、運動障害、意識障害など)
  • ③ギラン・バレー症候群(四肢のしびれ、歩行障害など)
  • ④痙攣(熱性痙攣を含む)
  • ⑤肝機能障害、黄疸
  • ⑥喘息発作
  • ⑦血小板減少性紫斑病、血小板減少
  • ⑧血管炎(アレルギー性紫斑病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等)
  • ⑨間質性肺炎
  • ⑩脳炎・脳症・脊髄炎
  • ⑪皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)

このような症状が認めたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。
 なお健康被害(入院が必要な程度の疾患や障害など)が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。

[ワクチン接種を受けることができない方]

  1. 明らかに発熱のある方 (37.5℃を超える人)
  2. 強い卵アレルギーのある方
  3. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな方
  4. 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこしたことがある方。なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーをおこした方は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
  5. その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した方

[ワクチン接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない方]

  1. 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの方
  2. 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている方
  3. カゼなどのひきはじめと思われる方
  4. 予防接種を受けた時、2日以内に発熱、発疹、蕁麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた方
  5. 薬の投与又は食事(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発疹がでたり、体に異常をきたしたことのある方
  6. 今までに痙攣をおこしたことのある方
  7. 過去に本人や近親者に検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある方
  8. 妊娠の可能性のある方
  9. 気管支喘息の方

[ワクチン接種後の注意]

  1. インフルエンザワクチン接種後30分は、急性副反応がおきることがありますので、様子を十分観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておいてください
  2. 接種当日の入浴は問題ありませんが、接種部位をこすることはやめてください
  3. 接種当日は、いつもどおりの生活されて結構ですが、激しい運動や多量の飲酒は避けてください
  4. 万一、高熱や痙攣などの異常な症状がみられた場合は、速やかに医師の診察をうけてください
   

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こっここどもクリニック

小児科・乳幼児健診・予防接種

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